Contratista de planes de atención médica administrada CareSource y entidades con sede en Ohio pagarán 26 millones de dólares en resolución de alegatos de reclamos falsos

WASHINGTON - CareSource, CareSource Management Group Co. y CareSource USA Holding Co. han acordado pagar a los Estados Unidos y al estado de Ohio 26 millones de dólares en resolución de alegatos de que causaron que Medicaid pagara por evaluaciones y administración de casos que dejaron de proveer a niños y adultos, anunció hoy el Departamento de Justicia.

CareSource, con sede en Dayton, Ohio, provee beneficios de atención médica administrada a beneficiarios de Medicaid en Ohio, Indiana y Michigan. El acuerdo conciliatorio resuelve alegatos de que entre enero de 2001 y diciembre de 2006, las entidades CareSource, a sabiendas, dejaron de proveer estudios de detección, evaluaciones y administración de casos para adultos y niños con necesidades médicas especiales. Como resultado, se alega que CareSource recibió millones de dólares en fondos de Medicaid a los que no tenía derecho. Posteriormente, las entidades CareSource presentaron datos falsos al estado de Ohio para que pareciera que estaban prestando estos servicios requeridos para recibir incentivos indebidamente de Medicaid de Ohio y evitar multas.

"Los programas de Medicaid, carentes de recursos, tales como los de Ohio, mal pueden hacer frente a conductas como esta, diseñadas para mejorar los resultados de la empresa a expensas de un programa que beneficia a los pobres y a los discapacitados", dijo Tony West, Secretario de Justicia Auxiliar de la División de lo Civil.

"Este acuerdo conciliatorio ayudará a garantizar la provisión de servicios cruciales a pacientes de Medicaid, especialmente niños con necesidades médicas especiales", dijo Carter M. Stewart, Fiscal Federal para el Distrito Sur de Ohio. "La cooperación entre dependencias federales y estatales, junto con la asistencia prestada por los ex empleados que llevaron este tema a la atención del gobierno, demuestra la determinación necesaria para proteger a los recursos de atención médica valiosos del público. "

Este acuerdo conciliatorio resuelve una acción de denuncia presentada bajo la ley de Reclamos Falsos por dos ex empleados de CareSource, Laura Rupert y Robin Herzog. Los denunciantes entablaron una demanda en el Distrito Sur de Ohio en nombre de los Estados Unidos cuando se enteraron de las prácticas de CareSource y buscaron rectificar el daño causado a estos beneficiarios de Medicaid. Las disposiciones qui tam, o de denunciante, de la Ley de Reclamos Falsos permiten que personas privadas con conocimiento de algún fraude entablen una demanda en nombre de los Estados Unidos y reciban parte de la suma recuperada. Como parte de este acuerdo conciliatorio, Rupert y Herzog recibirán una parte de la suma del acuerdo conciliatorio que le corresponde al gobierno federal, por un total de aproximadamente 3.1 millones de dólares.

Este acuerdo conciliatorio es parte del énfasis puesto por el gobierno en combatir el fraude de atención médica y otro paso para el Equipo de Acción de Coacción y Prevención del Fraude de Atención Médica [Health Care Fraud Prevention and Enforcement Action Team (HEAT)], anunciado en mayo de 2009 por el Secretario de Justicia de los Estados Unidos Eric Holder y Kathleen Sebelius, Secretaria del Departamento de Salud y Servicios Humanos [Department of Health and Human Services (HHS)]. La asociación entre los dos departamentos ha concentrados sus esfuerzos en reducir y prevenir el fraude contra Medicare y Medicaid a través de la cooperación optimizada. Una de las herramientas más poderosas en dicha iniciativa es la Ley de Reclamos Falsos, utilizada por el Departamento de Justicia para recuperar aproximadamente 5.3 mil millones de dólares desde enero de 2009 en casos asociados al fraude contra los programas de salud federales. Las recuperaciones totales del Departamento de Justicia en casos asociados a la Ley de Reclamos Falsos desde enero de 2009 han superado los 6.8 mil millones de dólares.

Este acuerdo conciliatorio fue el resultado de una labor coordinada llevada a cabo por la División de Litigios Comerciales de la División de lo Civil del Departamento de Justicia; la Fiscalía Federal para el Distrito Sur de Ohio; la Sección de Fraude de Atención Médica de la Oficina del Secretario de Justicia de Ohio; y la Oficina del Inspector General del HHS en la investigación y resolución de los alegatos.